小核酸藥物是指能利用小干擾RNA（siRNA）、microRNA（簡稱為miRNA）及反義核酸（ASO）等核酸小分子特異性地沉默疾病基因的表達(dá)，以治愈特定疾病的藥物，包括ASO、siRNA、aptamer、sgRNA、miRNA等。其具有研發(fā)周期短、研發(fā)成功率高、特異性強(qiáng)、靶點(diǎn)豐富、效果持久、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，有望從源頭進(jìn)行干預(yù)，產(chǎn)生"治標(biāo)治本"的效果，成為繼小分子化藥、抗體藥物后的第三大類型藥物。根據(jù)相關(guān)材料，預(yù)計(jì)到2025年全球小核酸藥物市場將會達(dá)到112億美元。國際上涌現(xiàn)了Ionis、Alnylam、Sarepta三巨頭，諾華、禮來、諾和諾德、BMS等MNC紛紛投入巨資進(jìn)入該領(lǐng)域。例如2024年9月4日禮來與核酸藥物平臺公司HAYA達(dá)成合作，后者是是一家開創(chuàng)性采用精準(zhǔn)RNA引導(dǎo)的調(diào)控基因組靶向治療慢性疾病的生物技術(shù)公司，雙方將針對肥胖及相關(guān)代謝疾病開展臨床前藥物發(fā)現(xiàn)工作。不久前禮來剛宣布斥資7億美金在波士頓創(chuàng)立核酸藥物研發(fā)中心。

       相較于以前小核酸藥物主要用于罕見病，近年來小核酸藥物越來越多用于慢性病、常見心血管疾病領(lǐng)域，其安全性必將是越來越受到重視的問題。本文以研發(fā)進(jìn)度領(lǐng)先的治療常見慢性病小核酸藥物臨床毒副作用數(shù)據(jù)為例對其進(jìn)行探討。

       1.主要藥物的毒副作用研究

       英克司蘭（inclisiran）

       最初由Alnylam開發(fā)，全球首 個(gè)用于心血管領(lǐng)域的siRNA藥物，于2020年12月在歐盟獲批，用于治療成人高膽固醇血癥及混合性血脂異常，并于2021年12月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。國家藥品監(jiān)督管理總局(NMPA)于2023年8月22日即正式批準(zhǔn)心血管領(lǐng)域首 款小干擾RNA降膽固醇藥物英克司蘭鈉注射液（簡稱為英克司蘭）在中國上市。該藥的用法為皮下注射，首次注射后，3個(gè)月再次注射，之后每6個(gè)月一次，一年僅用兩次，這種給藥頻率大大提高藥患者的依從性。2023年銷售額已達(dá)3.55億美元。2023年7月，羅氏與Alnylam達(dá)成合作協(xié)議，以31.1億美元的總交易額獲得該藥物的全球共同開發(fā)和商業(yè)化權(quán)益。

       針對低密度脂蛋白膽固醇升高患者的兩項(xiàng)英克司蘭III期試驗(yàn)ORION-10和 ORION-11表明，英克司蘭組和安慰劑組的不良事件基本相似，但英克司蘭組的注射部位不良事件多于安慰劑組 (在 ORION-10 試驗(yàn)中為 2.6% 對 0.9%，在 ORION-11 試驗(yàn)中為 4.7% 對 0.5%）；但是這些不良反應(yīng)通常比較輕微，沒有嚴(yán)重或持續(xù)的不良反應(yīng)。肝腎功能、肌酸激酶和高敏 C 反應(yīng)蛋白水平以及血小板計(jì)數(shù)方面的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果英克司蘭組和安慰劑組也相似。在ORION-10和ORION-11試驗(yàn)中，分別有2.0%和2.5%的接受過英克司蘭治療的患者樣本中檢測到抗藥性抗體，這些結(jié)果與檢測方法有關(guān)，非藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生。

       心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)和低密度脂蛋白膽固醇升高患者服用英克司蘭的長達(dá)4年隨訪研究ORION-3結(jié)果表明在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 39 例（14%）報(bào)告了注射部位的不良事件；在接受換藥治療的 87 例患者中，有 12 例（14%）報(bào)告了注射部位的不良事件?？赡芘c研究藥物有關(guān)的治療突發(fā)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為：僅使用英克司蘭治療組 1%（284 例中有 3 例），換藥治療組 1%（87 例中有 1 例）。僅接受英克司蘭治療組是指在ORION-1中接受英克司蘭治療的患者在整個(gè) ORION-3 期間每年接受兩次 300 毫克皮下注射英克司蘭。換藥治療組是指在 ORION-1 中接受安慰劑治療的患者首先接受皮下注射 Evolocumab 140 毫克，每 2 周一次，直至第 360 天，然后在 ORION-3 研究的剩余時(shí)間內(nèi)過渡到每年兩次接受英克司蘭治療。治療突發(fā)不良事件大多為單個(gè)病例，嚴(yán)重程度從輕度到中度不等，且具有自限性。可能與研究藥物有關(guān)的治療突發(fā)不良事件（由研究者確定）發(fā)生在僅英克司蘭治療組 284 例患者中的 79 例（28%）和轉(zhuǎn)換治療組 87 例患者中的 22 例（25%）；大多數(shù)為一般疾病和用藥部位反應(yīng)，包括注射部位疼痛、注射部位反應(yīng)、注射部位紅斑等。研究期間對治療突發(fā)肝病事件進(jìn)行了仔細(xì)檢查：在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 28 例（10%）發(fā)生過至少一次治療突發(fā)肝病事件；在接受轉(zhuǎn)換治療的 87 例患者中，有 8 例（9%）發(fā)生過至少一次治療突發(fā)肝病事件。大多數(shù)治療突發(fā)肝臟事件都是肝酶升高，嚴(yán)重程度為輕度或中度。ORION-3研究結(jié)果為其他基于 siRNA 的療法提供了不用經(jīng)常給藥且耐受性良好的應(yīng)用前景。

       另外研發(fā)發(fā)現(xiàn)無論受試者的腎功能如何，英克司蘭都表現(xiàn)出了一致的安全性，無需調(diào)整劑量。不良事件在糖尿病組和非糖尿病組之間分布均勻，這表明英克司蘭在不同患者背景下都具有出色的耐受性。

       綜合所有試驗(yàn)結(jié)果表明英克司蘭能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)還具有良好的安全性，是各種健康狀況的患者的理想選擇。未來的研究應(yīng)證實(shí)其長期安全性。

       Zilebesiran（ALN-AGT01）

       另一款長效用于心腦血管疾病的siRNA藥物，它能夠抑制肝臟中血管緊張素原的合成。Zilebesiran單藥的試驗(yàn)研究KARDIA1結(jié)果表明在接受Zilebesiran治療的患者中，16.9%發(fā)生了非嚴(yán)重藥物相關(guān)不良事件（主要是注射部位反應(yīng)和輕度高鉀血癥），在接受安慰劑治療的患者中，8.0%發(fā)生了非嚴(yán)重藥物相關(guān)不良事件。藥物相關(guān)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度均為輕度至中度，并且都是一過性的；在Zilebesiran組中，有超過5%的患者出現(xiàn)注射部位反應(yīng)（19例，占6.3%）和高鉀血癥（16例，占5.3%）。最常見的注射部位反應(yīng)癥狀是疼痛和紅斑。4例（1.3%）接受Zilebesiran治療的患者與0例接受安慰劑治療的患者發(fā)生了急性腎衰竭的臨床相關(guān)不良反應(yīng)；9例（3.0%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了肝臟不良反應(yīng)；13例（4.3%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了低血壓；19例（6.3%）接受Zilebesiran治療的患者與2例（2.7%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了高鉀血癥。沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟不良事件，大多數(shù)肝功能檢測結(jié)果的升高是一過性的，并在接受治療期間緩解。

       Zilebesiran與吲達(dá)帕胺2.5mg、氨氯地平5mg和奧美沙坦40mg聯(lián)合用藥的二期試驗(yàn)研究KARDIA2結(jié)果表明，聯(lián)用Zilebesiran治療與輕度高鉀血癥、低血壓和 eGFR 下降 >30% 的發(fā)生率增加有關(guān)，但大多數(shù)情況并不嚴(yán)重，而且是一過性的，無需干預(yù)即可緩解。盡管該試驗(yàn)不足以證實(shí)Zilebesiran長期用藥安全性，但這些結(jié)果支持了將每半年一次的Zilebesiran給藥與標(biāo)準(zhǔn)治療抗高血壓藥物相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)協(xié)同的效果的可能性。

       降低脂蛋白(a)的小核酸藥物

       諾華和Ionis開發(fā)的Pelacarsen是一種靶向Apo(a) mRNA的ASO反義寡核苷酸類藥物，它有望成為第一款有效降低脂蛋白(a)的新型降脂藥物，目前在III期階段，數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)將于2025年公布。臨床I/IIa(NCT02414594)期試驗(yàn)結(jié)果表明未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件（SAE）、注射部位反應(yīng)或流感樣癥狀。臨床II期(NCT03070782)試驗(yàn)結(jié)果顯示耐受性良好，最常報(bào)告的不良事件是注射部位反應(yīng)，發(fā)生率為 27%，安慰劑組為 6%，其他觀察到的不良事件有尿路感染（藥物組為 13%，安慰劑組為 6%）、肌痛（藥物組為 12%，安慰劑組為 11%）、頭痛（藥物組為 11%，安慰劑組為 8%）和流感樣癥狀（7%對6%）。大多數(shù)報(bào)告的不良反應(yīng)為輕度或中度。

       安進(jìn)和Arrowhead開發(fā)的AMG890，也即Olpasiran，是一款靶向Lp(a)的siRNA藥物，旨在降低人體載脂蛋白（a）的產(chǎn)生，進(jìn)而降低脂蛋白，目前處于III期臨床階段。臨床1期表明耐受性良好，只有一名患者出現(xiàn)注射部位反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)是頭痛（10%：25%）和上呼吸道感染（15%；13%）。無嚴(yán)重不良事件報(bào)告。臨床2期顯示不良事件、嚴(yán)重不良事件和導(dǎo)致停藥的不良事件的總體發(fā)生率在接受Olpasiran治療的患者和接受安慰劑治療的患者中相似，最常見的不良事件是注射部位反應(yīng)（17%：11%），主要是疼痛和超敏反應(yīng)（6%：2%）。

       禮來和Dicerna開發(fā)的Lepodisiran（LY3819469）是一款靶向Lp(a) 的siRNA藥物，開發(fā)用于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的治療，2024年3月啟動了12500例三期臨床。Lepodisiran的I期試驗(yàn)結(jié)果顯示僅出現(xiàn)暫時(shí)性的注射部位反應(yīng)，不良事件Lepodisiran組與安慰劑組中大致相似，沒有嚴(yán)重的藥物相關(guān)不良效應(yīng)。

       Zerlasiran（SLN360）是Silence Therapeutics制藥公司在研的一種siRNA藥物。旨在沉默LPA基因，從而降低Lp（a）水平，有望降低心臟病、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。1期試驗(yàn)及II期試驗(yàn)證實(shí)，Zerlasiran安全且耐受性良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。觀察到的輕度至中度注射部位反應(yīng)，主要發(fā)生在給藥后的前24小時(shí)內(nèi)。C反應(yīng)蛋白在24小時(shí)時(shí)出現(xiàn)升高，但在7天時(shí)不再出現(xiàn)。

       其他針對常見慢性病的siRNA藥物及研發(fā)公司

       Plozasiran（ARO-APOC3）和Zodasiran（ARO-ANG3）都是由Arrowhead公司研發(fā)的siRNA藥物，未來希望用于混合型高脂血癥患者。 Plozasiran是一款針對APOC3基因的siRNA藥物， 最新關(guān)鍵性 3 期PALISADE 研究中表現(xiàn)出良好的安全性。最常見的不良反應(yīng)是腹痛、COVID-19、鼻咽炎、頭痛、惡心、背痛、上呼吸道感染和腹瀉。兩個(gè)plozasiran劑量組患者發(fā)生的不良事件與安慰劑組患者發(fā)生的不良事件基本相似。在安慰劑組中，嚴(yán)重不良事件更為常見。少數(shù)治療組患者出現(xiàn)高血糖，但僅限于糖尿病前期和糖尿病患者。Zodasiran則是一款針對ANGPTL3的RNAi藥物，用于混合性血脂異?；颊叩闹委煛ＥR床II期（ARCHES-2） 研究顯示Zodasiran在混合型高脂血癥患者中表現(xiàn)出良好的安全性。治療組和安慰劑組之間的治療突發(fā)不良事件（TEAEs）基本平衡，總體上反映了研究人群的合并癥和基礎(chǔ)疾病。實(shí)驗(yàn)室安全性評價(jià)沒有出現(xiàn)有臨床意義的變化，平均血小板計(jì)數(shù)沒有變化，HbA1c變化不大。

       上海舶望制藥有限公司利用公司siRNA平臺技術(shù)RADS自主研發(fā)的針對ANGPTL3的首 款心血管siRNA新藥 BW-01，已于今年1月完成在澳洲開展的1期臨床試驗(yàn)以及中國1期臨床試驗(yàn)，并取得積極結(jié)果。試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，BW-01在兩個(gè)試驗(yàn)中都表現(xiàn)出了良好的安全性和耐受性特征，沒有死亡或?qū)е峦Ｋ幒屯顺鲅芯康牟涣际录?，活性藥物組沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

       Vupanorsen是一種靶向ANGPTL3的反義寡核苷酸（ASO），由輝瑞和Ionis聯(lián)合開發(fā)，盡管在2b期研究中達(dá)到了主要終點(diǎn),但出現(xiàn)了顯著的安全性問題，包括肝毒性，尤其是在較大劑量時(shí)，因此停止了該藥物的開發(fā)。Rosenson博士表示，Vupanorsen增加了轉(zhuǎn)氨酶，并顯著增加了肝臟脂肪。

       另一種ASO藥物Volanesorsen是一種選擇性抑制APOC3、不結(jié)合N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GalNAc）的第2代ASO制劑，由Ionis及其子公司Akcea研發(fā)，Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)分別表明其能夠使健康成年人和高TG血癥患者的APOC3水平呈劑量依賴性降低，療效持久且安全性良好，但由于存在血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，該藥物未在美國獲得批準(zhǔn)。2019年該藥獲得了歐洲藥品管理局有條件地批準(zhǔn)上市，用于家族性乳糜血癥綜合征（FCS）患者治療，不良事件顯然阻止了其擴(kuò)大適應(yīng)癥人群，上市后其降低血小板的不良反應(yīng)仍持續(xù)被關(guān)注。

       2.尚待驗(yàn)證的可能的毒副作用來源

       脫靶效應(yīng)引起毒副作用

       一旦siRNA進(jìn)入細(xì)胞，它就會被整合到其他蛋白質(zhì)中以形成RNA誘導(dǎo)的沉默復(fù)合物（RISC），然后siRNA就展開形成單鏈siRNA，單鏈siRNA可以掃描并找到互補(bǔ)的mRNA，誘導(dǎo)mRNA切割，導(dǎo)致mRNA的降解，阻止mRNA翻譯成蛋白質(zhì)，從而沉默編碼該mRNA的基因。siRNA 作用過程中存在非特異性，有時(shí)候會與非靶基因之外的其它基因作用而非特異地阻斷基因表達(dá)，導(dǎo)致意外的基因沉默或激活，進(jìn)而引發(fā)不良反應(yīng)，這種效用稱為 siRNA 脫靶效應(yīng)(off-target effects，OTEs)。目前已知脫靶效應(yīng)在 mRNA 水平和蛋白質(zhì)表達(dá)水平上都能夠檢測出來。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，脫靶會引起肝臟等毒性

       脫靶效應(yīng)增加了解析siRNA表型的復(fù)雜性，也阻礙了siRNA在疾病治療中的應(yīng)用。脫靶效應(yīng)引起的毒副作用理論上是對siRNA藥物最大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。如何在維持在靶活性的前提下降低脫靶風(fēng)險(xiǎn)對提高小核酸藥物的安全性和效力至關(guān)重要。小核酸藥物的化學(xué)修飾是降低脫靶效應(yīng)的主要手段。

       長期抑制效應(yīng)可能帶來的安全隱患

       siRNA藥物具有長效的優(yōu)勢，但是長期抑制效應(yīng)也可能帶來安全隱患，因?yàn)檎Ｉ矬w內(nèi)血脂和血壓都是有生理節(jié)律的。法國高血壓專家Michel Azizi博士認(rèn)為，Zilebesiran不僅能減少藥物使用，還使血壓反應(yīng)的波動較小。然而，由于干擾RNA作用速度較慢，這使得Zilebesiran不適用于高血壓危象的患者。此外，長期阻斷RAS也帶來了如何逆轉(zhuǎn)其降壓效果的問題，因?yàn)镽AS（血管緊張素原）的長期降壓效果可能帶來潛在的安全問題，盡管目前臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示毒副作用比較輕微?；诖耍珹lnylam已經(jīng)開發(fā)了一種"解毒劑"，名為Reversir。它是一種GalNAc結(jié)合的、單鏈的、高親和性寡核苷酸，與Zilebesiran鏈互補(bǔ)，可以在24小時(shí)內(nèi)有效地逆轉(zhuǎn)siRNA的活性。

       3.總結(jié)

       綜上所述，目前報(bào)道的治療常見慢性病的小核酸藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果中不良事件都比較輕微，耐受性很好，但是仍缺乏更長時(shí)間用藥的毒副作用評估。雖然降低siRNA脫靶效應(yīng)的方法有很多，但沒有一種方法能夠完全消除siRNA的脫靶效應(yīng)，同時(shí)也缺乏對siRNA脫靶效應(yīng)的評估手段。已有兩款A(yù)SO藥物（Vupanorsen和Volanesorsen）因?yàn)槎靖弊饔媒K止了開發(fā)或未被批準(zhǔn)。針對小核酸這類新型的可能改變疾病治療方式的藥物，顯然更長期的觀察是非常重要且有意義的。

       參考資料

       1. Kausik K Ray et al. Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label extension of the ORION-1 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb;11(2):109-119.

       2. Olatunji G et al. Inclisiran siRNA technology in the management of dyslipidemia: A narrative review of clinical trials. Curr Probl Cardiol. 2024 Apr;49(4):102419.

       3. Bakris, et al. "Zilebesiran In Combination With A Standard-of-care Antihypertensive In Patients With Inadequately Controlled Hypertension - Primary Results From The Phase 2 KARDIA-2 Study"

       4. Christie M Ballantyne et al. Plozasiran, an RNA Interference Agent Targeting APOC3, for Mixed Hyperlipidemia. N Engl J Med. 2024 Sep 12;391(10):899-912.