肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal pneumonia pneumonia, MPP）又稱原發(fā)性非典型肺炎或冷凝集陽性肺炎，是因感染肺炎支原體（Mycoplasmal pneumoniae, MP）引起的兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于學(xué)齡期兒童。大部分早期肺炎支原體肺炎患兒常被忽略，延誤病情。小兒肺炎“發(fā)病容易、傳遍迅速”，大部分肺炎支原體肺炎患兒常快速發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP），甚至引起多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，尤其不利于兒童健康發(fā)育。

       支原體肺炎在臨床上前期無特異性癥狀，多表現(xiàn)為周身酸痛、疲乏無力等輕癥，往往被忽視，但隨著病情的進(jìn)展，多表現(xiàn)為持續(xù)性強烈干咳、高熱，并伴有胸部疼痛、咽喉痛、咳嗽濃痰、頭疼等癥狀，嚴(yán)重者可累及多器官，造成相應(yīng)較為嚴(yán)重的病癥，如呼吸困難、心肌炎、腦膜炎等，危及患者的生命安全。目前肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制尚未完全明確，比較主流的學(xué)說有肺炎支原體對宿主細(xì)胞的直接接觸損害和免疫損傷。

       1、肺炎支原體對宿主細(xì)胞的直接接觸損害

       肺炎支原體是感染呼吸系統(tǒng)的病原體，動物模型、體外細(xì)胞培養(yǎng)等研究顯示，肺炎支原體在進(jìn)入呼吸道后，會附著于呼吸道上皮細(xì)胞，其吸附作用可破壞呼吸道黏膜上皮的完整性，是支原體致病的前提條件。肺炎支原體細(xì)胞膜表面的黏附蛋白種類較多，不僅具有抗原性，還可變異，以保證其與宿主細(xì)胞的緊密聯(lián)系，且不會被黏液纖毛系統(tǒng)清除。肺炎支原體與上皮細(xì)胞相結(jié)合可在附著處釋放多種細(xì)胞毒素，破壞氣道黏膜的完整性。并且通過黏附作用還能消耗上皮細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)，影響細(xì)胞的新陳代謝。同時肺炎支原體合成的過氧化氫、超氧化物基團(tuán)堆積于宿主細(xì)胞內(nèi)，將成為重要的致病因素，可抑制呼吸道上皮的纖毛運動，使上皮細(xì)胞線粒體腫脹，最終致宿主細(xì)胞溶解死亡。

       2、肺炎支原體感染引起的免疫損傷

       ①體液免疫損傷

       肺炎支原體感染后，機體會產(chǎn)生免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）等特異抗體，這是機體清除支原體的重要方式之一。IgM 出現(xiàn)在機體感染肺炎支原體1周后，3周左右到達(dá)最高濃度后逐漸降低，可持續(xù)出現(xiàn)2~4 個月。IgG 出現(xiàn)在機體感染肺炎支原體20天后，其滴度在1：16以上認(rèn)為有臨床意義，且病情越重，IgG 陽性率越高。先天性低丙種球蛋白血癥者較健康者更易感染肺炎支原體，并引發(fā)腎炎、關(guān)節(jié)疼痛等，表明完整體液免疫對預(yù)防肺炎支原體感染的重要性。肺炎支原體感染后會誘導(dǎo)呼吸道黏膜表面產(chǎn)生特異性MP-IgE，誘導(dǎo)5-羥色胺、組胺等炎性介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而激活B淋巴細(xì)胞活化增殖，產(chǎn)生抗體，以促進(jìn)康復(fù)，但B淋巴細(xì)胞與特異性抗體的清除能力有限，一旦機體正常體液免疫反應(yīng)出現(xiàn)異常增強，也會引起反復(fù)感染造成相應(yīng)組織的病理損害，導(dǎo)致疾病發(fā)生。動物試驗發(fā)現(xiàn)，較正常小鼠，缺乏B淋巴細(xì)胞的小鼠在感染肺炎支原體后上皮細(xì)胞、血管增值更明顯的減少，表明B淋巴細(xì)胞及B1淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫與肺炎支原體感染密切相關(guān)。另有研究顯示，將肺炎支原體免疫血清注射在B淋巴細(xì)胞缺乏的小鼠體內(nèi)，也會導(dǎo)致小鼠出現(xiàn)病理性氣道內(nèi)壁血管增生。表明氣道表面的免疫復(fù)合物也是導(dǎo)致肺炎支原體慢性炎癥的原因之一。人體在感染肺炎支原體后，會刺激B 淋巴細(xì)胞釋放 IgM、IgG，但宿主細(xì)胞膜與肺炎支原體的細(xì)胞膜糖抗原具有共同的抗原成分，進(jìn)而可出現(xiàn)交叉反應(yīng)與自身抗體，形成免疫復(fù)合物，引起靶器官病變，導(dǎo)致組織或器官出現(xiàn)各種病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。肺炎支原體感染后導(dǎo)致大量補體消耗，研究發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎患者的 IgM、IgG 水平明顯高于健康患者。所以體液免疫是導(dǎo)致肺炎支原體致病的重要原因。

       ②細(xì)胞免疫損傷

       細(xì)胞免疫主要與T細(xì)胞有關(guān)，在機體感染肺炎支原體后，T細(xì)胞將起到重要作用，動物試驗發(fā)現(xiàn)，切除胸腺后的細(xì)胞免疫抑制動物在感染肺炎支原體后肺組織損傷程度更小，感染初期病理研究發(fā)現(xiàn)，其機體中動脈、細(xì)支氣管周圍出現(xiàn) CD4+T 淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，表明在感染肺炎支原體后會出現(xiàn)類似自身免疫反應(yīng)的以淋巴細(xì)胞為優(yōu)勢的免疫反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞可分為CD8+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞等多個亞群。CD8+T 淋巴細(xì)胞可直接殺傷靶抗原，而 CD4+T淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細(xì)胞的生物學(xué)活性，以控制免疫反應(yīng)的啟動、強弱等，兩者均是重要的 T 淋巴細(xì)胞。機體健康的情況下，其水平保持動態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答與自穩(wěn)。在病理因素的作用下可導(dǎo)致 CD4+/CD8+失衡，進(jìn)而致病。研究顯示較健康患者，肺炎支原體肺炎患者 CD4+明顯上升，CD8+明顯下降，并且病情越嚴(yán)重，其失衡情況越嚴(yán)重。肺炎支原體肺炎患兒可損害細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)紊亂，表明肺炎支原體的蛋白抗體可能是細(xì)胞免疫啟動因素，而T淋巴細(xì)胞又在肺炎支原體肺炎中起著重要作用。

       ③細(xì)胞因子

       肺炎支原體侵入下呼吸道后刺激呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生并釋放多種細(xì)胞因子如 IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-18、IFN-γ，進(jìn)一步趨化，活化特異性及非特異性免疫細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)，參與肺炎支原體肺炎的發(fā)病過程，加劇肺炎支原體肺炎病情，甚至破壞機體組織，導(dǎo)致嗜血細(xì)胞綜合癥。IL-2 也可以在機體的免疫應(yīng)答中起著非常重要的作用，并參與廣泛的調(diào)節(jié)作用。IL-6 是由 IL-1 與 TNF-α 誘導(dǎo)產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，促進(jìn) Th2 細(xì)胞分化，同時抑制 Th1 細(xì)胞分化，而 TNF-a 是另一種參與急性和慢性炎癥反應(yīng)的重要促炎細(xì)胞因子。IL-10 是一種 TH2 細(xì)胞分泌的抗炎細(xì)胞因子，能夠靶向抑制巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子的產(chǎn)生。研究者認(rèn)為，用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體大葉性肺炎的臨床癥狀消失的時間較短，肺部 X線吸收較快，IL-6 等炎性因子恢復(fù)較快。IL-17 主要通過 NF-kB-DNA 途徑和 MAP 激酶兩個途徑促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生可以增強細(xì)胞間粘附分子分泌功能的細(xì)胞因子，促進(jìn)支氣管上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng) 。

       肺炎支原體肺炎的診斷

       目前，對于肺炎支原體呼吸道感染不論是從病原學(xué)、生化還是放射學(xué)上均沒有比較特異的診斷方法。因此診斷支原體肺炎的呼吸道感染必須通過微生物學(xué)，得到微生物學(xué)結(jié)果的支持。盡管肺炎支原體的培養(yǎng)經(jīng)過優(yōu)化，但仍然不是檢測臨床標(biāo)本中的敏感工具，而且費用比較昂貴，因此肺炎細(xì)菌培養(yǎng)很少作為臨床診斷方法。

       臨床上常用的診斷方法是血清學(xué)診斷方法，包括有冷凝集試驗、被動顆粒凝集法、金標(biāo)免疫斑點法、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等，其操作方便簡單，但是血清學(xué)診斷需要對急性期和恢復(fù)期 2-4 周內(nèi)的樣本比較才能提供可靠地診斷依據(jù)，這樣對于急性期的患兒不利于確定抗生素的選擇。

       分子診斷方法 (PCR) 的應(yīng)用在一定程度上可以在感染的急性期提供快速、敏感和特異的結(jié)果。但也有研究表明實時聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)并不是診斷癥狀性肺炎支原體感染的一種明確的方法，當(dāng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)結(jié)果與血清學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)合起來時，診斷的準(zhǔn)確性并沒有提高。

       在影像學(xué)檢查中，肺炎支原體肺炎感染初期缺乏特異性的影像學(xué)診斷，單靠胸部X 線很難將肺炎支原體肺炎 與其他病原菌肺炎相鑒別，然而胸部CT 檢查與較普通胸片相比較可以提供更多有利于診斷的信息。研究表明，CT 值可以用來肺炎支原體肺炎是否并發(fā)了壞死性肺炎。但需要嚴(yán)格掌握肺 CT 的適應(yīng)癥以及禁忌癥。

       參考資料

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       作者簡介：小米蟲，藥品質(zhì)量研究工作者，長期致力于藥品質(zhì)量研究及藥品分析方法驗證工作，現(xiàn)就職于國內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事藥品檢驗分析及分析方法驗證。