近年來(lái)，藥品短缺成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)。英、美和其它歐盟國(guó)家，相繼發(fā)生藥品短缺。除了藥品生產(chǎn)方面的問(wèn)題外，藥品供應(yīng)鏈長(zhǎng)會(huì)造成藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)，但藥品供應(yīng)鏈集中也會(huì)造成藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，出現(xiàn)藥品短缺部分原因，是仿制藥售價(jià)便宜造成的。

       脫歐的英國(guó)，遭遇藥品短缺

       對(duì)大多數(shù)人來(lái)講，開(kāi)懷大笑是件難得的樂(lè)事。但生活在英格蘭南部小城Calne的Rachel Rothwell女士，開(kāi)懷大笑卻會(huì)使她痛苦不堪。Rachel患有猝倒癥?；加羞@種病的患者，情緒稍顯強(qiáng)烈，不論是喜上眉梢或是怒形于色，都會(huì)使得患者的肌肉癱瘓，猝然倒地。在過(guò)去的9年中，依靠著一種被稱(chēng)為氯米帕明的藥品，Rachel的癥狀得到緩解。藥效非常好，讓她忘了自己患有猝倒癥。

       然而，今年4月，這種藥品從Rachel居住的城市的藥店貨架上消失了。開(kāi)始的時(shí)候，她能夠在附近的城鎮(zhèn)找到這種藥品，但很快就告罄。醫(yī)生給他開(kāi)了不同的藥品，但花了幾個(gè)月才摸索、計(jì)算出正確的服藥劑量。在這期間，她的癥狀又復(fù)發(fā)了。

       氯米帕明是官方要求英國(guó)醫(yī)藥公司為準(zhǔn)備脫歐而儲(chǔ)備的藥品之一。并不是所有人都相信英國(guó)脫歐會(huì)順風(fēng)順?biāo)?。因此，一些患有慢性病的英?guó)人，正在囤積需要服用的藥品。但氯米帕明的短缺，與英國(guó)脫歐并沒(méi)有多大聯(lián)系。直到最近，只有梯瓦（Teva）公司和邁蘭（Mylan）公司向英國(guó)提供氯米帕明， 但由于這兩家遇到生產(chǎn)方面的問(wèn)題，這種藥品一直供不應(yīng)求。

       其它國(guó)家，也有藥品短缺

       Rachel在英國(guó)遭遇到藥品短缺的痛苦經(jīng)歷，并非個(gè)案。在過(guò)去的三年里，美國(guó)短缺藥品的數(shù)量增加了50%，共計(jì)有280多種藥品出現(xiàn)短缺。在2018年對(duì)700多名醫(yī)院藥房經(jīng)理進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)研中，70%的受訪者表示，在過(guò)去一年里，由于藥品短缺波及的范圍變大，他們至少有50次無(wú)法向醫(yī)生和護(hù)士提供治療患者所需的藥物。去年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）敦促聯(lián)邦政府將藥品供應(yīng)短缺列為國(guó)家安全保障問(wèn)題，這將讓政府能夠向國(guó)內(nèi)生產(chǎn)商提供激勵(lì)。

       2010-2018年，美國(guó)發(fā)生的藥品短缺次數(shù)

       不止有英國(guó)、美國(guó)發(fā)生藥品短缺。根據(jù)法國(guó)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)披露的信息，從2008年到2018年的十年間，法國(guó)的藥品短缺增加了20倍。因?yàn)樽约核幏康拇嫫芬呀?jīng)用完，歐洲當(dāng)?shù)氐乃巹熗鶗?huì)每周花費(fèi)5到6個(gè)小時(shí)，在其它藥房為他們的顧客尋找藥品，或者試圖找到合適的替代品。2018年，來(lái)自21個(gè)歐盟國(guó)家的醫(yī)生和其他醫(yī)療衛(wèi)生工作者的報(bào)告表明，短缺問(wèn)題日益突出。

       總部位于荷蘭的慈善組織藥品可及基金會(huì)（Access to Medicines Foundation）的Jayasree Iyer女士表示，來(lái)自貧困國(guó)家的數(shù)據(jù)有限，但美國(guó)或歐洲的藥品供應(yīng)不足常導(dǎo)致全球短缺。由于富裕國(guó)家的藥品售價(jià)往往更高，在出現(xiàn)供應(yīng)緊張時(shí)，醫(yī)藥公司往往會(huì)先向富裕國(guó)家發(fā)貨。

       像注射用抗生素和鹽水(用于制備注射液)這樣用量大的大品種，最容易發(fā)生短缺。但其它各類(lèi)藥品，包括常用的**藥和治療癲癇、心臟病、癌癥和**分裂癥的藥品，最近都出現(xiàn)短缺。受影響的藥品大多是仿制藥。仿制藥占美國(guó)處方配藥的90％，在歐洲占70％。

       后果嚴(yán)重

       藥品短缺導(dǎo)致的后果會(huì)非常嚴(yán)重。由于藥品短缺，醫(yī)生可會(huì)推遲或取消癌癥治療和手術(shù)。當(dāng)沒(méi)有抗生素可用時(shí)，原本可以用抗生素治療的感染，會(huì)變得足以致命。即便有替代藥品，也會(huì)涉及到劑量不同的問(wèn)題。替代藥品劑量不同，可能會(huì)導(dǎo)致差錯(cuò)，例如會(huì)使得醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)支數(shù)。2013年的一份調(diào)研顯示，五分之一的美國(guó)藥劑師和三分之一的歐洲藥劑師表示，他們聽(tīng)說(shuō)過(guò)與藥物短缺有關(guān)的用藥差錯(cuò)。

       藥品短缺的原因

       由于生產(chǎn)藥品或相關(guān)原料藥的工廠出現(xiàn)生產(chǎn)問(wèn)題，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致藥品從藥店消失。在美國(guó)銷(xiāo)售的仿制藥中，約40%是獨(dú)家生產(chǎn)。這樣的情況，意味著只要是一條生產(chǎn)線上出現(xiàn)小故障，就有可能導(dǎo)致全球范圍的相關(guān)藥品供應(yīng)短缺。

       仿制藥價(jià)格低，西林瓶或泡罩裝的藥品，最小包裝單位售價(jià)可能只有1美元。這樣低的定價(jià)，是造成了醫(yī)藥商之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)的原因。對(duì)于青霉素或嗎 啡等較老的藥物，這個(gè)問(wèn)題尤其嚴(yán)重。在一種藥品的專(zhuān)利到期之日，往往早已有有十多家家仿制藥公司摩拳擦掌，爭(zhēng)相推出仿制藥。但仿制藥入市后，面臨的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)常常很激烈，使得不少企業(yè)在10年內(nèi)幾乎無(wú)利可圖，最后往往只剩下一家醫(yī)藥商。這些活下來(lái)的廠家，將價(jià)格保持在低水平，以阻止新的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)入市場(chǎng)。

       隨著仿制藥生產(chǎn)商增多，藥品相對(duì)價(jià)格迅速回落

       降低仿制藥價(jià)格的壓力，導(dǎo)致了日益分散和全球化的生產(chǎn)過(guò)程。單個(gè)藥品的生產(chǎn)，從原料藥到成品藥品，往往會(huì)涉及十多步工藝步驟。如果尋求以最便宜的方式生產(chǎn)，可能會(huì)涉及到3到4個(gè)國(guó)家的工廠。但隨著生產(chǎn)鏈變得更加分散，生產(chǎn)環(huán)節(jié)往往會(huì)變得更加脆弱，透明度降低。猶他大學(xué)長(zhǎng)期跟蹤藥品短缺問(wèn)題的Erin Fox博士表示，研究人員并不總是能夠找出哪家公司生產(chǎn)那種藥品，對(duì)工廠所在地也一無(wú)所知，盡管這些信息被認(rèn)為是上市許可持有人的專(zhuān)有信息。并不能從供應(yīng)鏈早期的一個(gè)小故障，就準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出藥品短缺是否發(fā)生，有時(shí)要到最后一刻，才會(huì)顯現(xiàn)出發(fā)生藥品短缺。

       利潤(rùn)率攤薄，意味著醫(yī)藥商不愿意進(jìn)行工廠升級(jí)。結(jié)果，發(fā)生機(jī)械故障的可能性更高。在過(guò)去的十年中，美國(guó)的一些藥物短缺問(wèn)題，可以追溯到自20世紀(jì)60年代以來(lái)一直在運(yùn)行的設(shè)施，這些設(shè)施改進(jìn)有限。如果法規(guī)要求的升級(jí)成本不菲，一些醫(yī)藥商就會(huì)將設(shè)施關(guān)停了事。

       這種中斷，即使是暫時(shí)的，也很麻煩。其它工廠無(wú)法很快填補(bǔ)空白。一般來(lái)講，從接到訂單到生產(chǎn)出藥丸，通常需要1年時(shí)間。注射用藥品難度更大，所涉及的每件設(shè)備都必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒。重新利用現(xiàn)有工廠制造此類(lèi)藥品，可能需要數(shù)年時(shí)間。同樣，一些抗生素和抗癌藥物的生產(chǎn)需要專(zhuān)用設(shè)備，甚至是不能用于其它藥品生產(chǎn)的專(zhuān)用設(shè)施。

       在歐洲國(guó)家，藥品買(mǎi)家與醫(yī)藥商之間采取合約方式，加劇了故障所致的困難。歐洲國(guó)家的藥品采購(gòu)合同，通常發(fā)生在國(guó)家或大區(qū)一級(jí)。合同招標(biāo)、投標(biāo)通常每年進(jìn)行一次。仿制藥行業(yè)游說(shuō)組織歐洲藥品（Medicines for Europe）總干事Adrian van den Hoven表示，由于合同期很短，醫(yī)藥商會(huì)認(rèn)為沒(méi)有理由投資新的生產(chǎn)工廠。

       供應(yīng)鏈長(zhǎng)會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，但將供應(yīng)鏈聚集在一個(gè)地方，也并非良策，會(huì)帶來(lái)另外的風(fēng)險(xiǎn)。位于加勒比海的美國(guó)領(lǐng)地波多黎各，就聚集了多家制藥廠。2017年，兩場(chǎng)颶風(fēng)襲擊了波多黎各，結(jié)果使得全球十大醫(yī)藥企業(yè)中，有一半受到影響。暴風(fēng)雨對(duì)波多黎各工廠的破壞，使得全球20種全球最受歡迎藥品中，有11種的供應(yīng)受限。沒(méi)有人知道，這樣容易受到自然災(zāi)害影響的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)聚集地還有多少。

       解決方案，道阻且長(zhǎng)

       藥品可及基金會(huì)的Iyer女士表示，對(duì)于短缺的恐慌情緒已達(dá)到高峰，因此各國(guó)政府都在努力尋找解決方案。一些國(guó)家正在考慮為重要的老藥支付更多費(fèi)用，以確保其供應(yīng)。FDA已開(kāi)始加快審批短缺藥品的新生產(chǎn)線。這應(yīng)該可以使新醫(yī)藥商更容易進(jìn)入市場(chǎng)。法國(guó)剛剛公布了一項(xiàng)管理短缺的計(jì)劃，呼吁在2022年之前，讓原料藥的生產(chǎn)回到歐洲。有的國(guó)家的政府，正在起草與鄰國(guó)的特殊貿(mào)易協(xié)定，以便在出現(xiàn)藥品供應(yīng)不足時(shí)，加快藥品進(jìn)口。

       面對(duì)揮之不去的藥品短缺，一些人士建議，藥品供應(yīng)不應(yīng)該只被大型醫(yī)藥公司把持。不斷出現(xiàn)藥品短缺，使得美國(guó)的醫(yī)院越來(lái)越多地進(jìn)入制藥行業(yè)。2018年，床位數(shù)超過(guò)全美醫(yī)院總床位數(shù)三分之一的幾家醫(yī)院集團(tuán)，合作成立了非營(yíng)利性仿制藥公司Civica Rx。這家非營(yíng)利性的仿制藥公司，通過(guò)與醫(yī)藥商簽訂為期5年至10年的合同，確保基本藥品供應(yīng)，包括為期6個(gè)月的緩沖庫(kù)存。

       Civica Rx公司與丹麥的Xelia醫(yī)藥公司簽訂了第一份萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素合同，這些抗生素常用于治療耐藥病菌感染。Xelia公司還將在歐洲的工廠生產(chǎn)萬(wàn)古霉素原料藥。Civica Rx公司希望將來(lái)在美國(guó)建立自己的生產(chǎn)設(shè)施，將產(chǎn)品組合擴(kuò)展到覆蓋100多種藥品。

       近年來(lái)制藥領(lǐng)域的創(chuàng)新，也可以緩解這個(gè)問(wèn)題。位于瑞士巴塞爾的諾華公司園區(qū)，是世界上為數(shù)不多的連續(xù)制藥設(shè)施之一，與麻省理工學(xué)院合作開(kāi)發(fā)的這一連續(xù)制藥設(shè)施，建于2017年。該設(shè)施的大小與一個(gè)小型公寓相當(dāng)，但卻可以完成之前需要大型工廠才能夠完成的工作。在傳統(tǒng)設(shè)施中，藥物按批量生產(chǎn)，工藝的多個(gè)步驟涉及在多個(gè)巨型罐之間運(yùn)送物料。如果在一個(gè)罐中發(fā)現(xiàn)污染物，則整批廢棄。通過(guò)使用持續(xù)制造，可以通過(guò)在在線檢測(cè)，不間斷地監(jiān)控質(zhì)量。根據(jù)諾華公司的說(shuō)法，這一連續(xù)制造系統(tǒng)可以將生產(chǎn)時(shí)間縮短90％，成本降低一半。使得在需要時(shí)新建、啟用新設(shè)施變得更容易、快捷。但另一方面，連續(xù)制造本身也面臨重重困境，離大規(guī)模地投入運(yùn)用，尤其是用于大宗仿制藥生產(chǎn)，還有相當(dāng)大的距離。

       解決藥品短缺問(wèn)題，不能訴諸于單一、簡(jiǎn)單的解決方案。而是需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商、經(jīng)銷(xiāo)商、醫(yī)療保健服務(wù)提供商和其他利益攸關(guān)者的協(xié)作和支持。道阻且長(zhǎng),行則將至。