2019年3月5日，第十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議的政府工作報(bào)告中提到“繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險(xiǎn)。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50%提高到60%，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”這是在推出大病醫(yī)保后首次明確提高報(bào)銷比例并降低和統(tǒng)一大病保險(xiǎn)的起付線。
近年來，作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴(yán)重慢性病和大病，因?yàn)樵谶@些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。支付方在這些方面提高報(bào)銷比例將成為長(zhǎng)遠(yuǎn)的趨勢(shì)。從此次政府工作報(bào)告來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保提高保障有幾個(gè)明顯的特征。
首先，支付的資金從哪里來？從過去幾年的支持來看，加大財(cái)政補(bǔ)助將是主要的方式，目前財(cái)政補(bǔ)助占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)的比例已經(jīng)達(dá)到74%以上。2019年的政府工作報(bào)告也明確了加大對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助，這是繼2018年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加40元后再次提高30元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助將由每人每年490元提高到520元。如果沒有政府的持續(xù)投入，這種籌資模式很難支持老齡化社會(huì)的醫(yī)療支出。
第二，各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，如何縮小各地籌資和保障的差異。目前大病保險(xiǎn)的資金籌措辦法是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中撥出一部分，不再額外個(gè)人繳費(fèi)。每個(gè)省的籌措方式還不一樣，有的是分到地級(jí)縣級(jí)的，每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同，人口結(jié)構(gòu)不一樣，這導(dǎo)致有的地方資金相對(duì)充足，有的地方則很緊張，各地操作上的難度差異性非常大。加大財(cái)政補(bǔ)助是一個(gè)方面，未來提高統(tǒng)籌層次可能也是不可避免的主要方法。合并的好處還在于統(tǒng)一管理，有助于支付方強(qiáng)勢(shì)的發(fā)展需求。
除了資金統(tǒng)籌，還有就是資金分撥用于大病保險(xiǎn)的比例到底怎樣才最合適。目前大病保險(xiǎn)的資金和居民基本醫(yī)保的資金處于同一個(gè)資金池，而長(zhǎng)期看這個(gè)資金池面臨入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，劃撥到大病保險(xiǎn)的比例非常關(guān)鍵。比例過低可能導(dǎo)致保障不足，比例高了又浪費(fèi)。影響這個(gè)比例的因素包括幾方面，當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)實(shí)力，人口結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的繳費(fèi)情況和醫(yī)療支出情況，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療價(jià)格，大病患病率等，必須要綜合考量才能得出合理的劃撥比例。
第三，更深一層的問題則是如何控制醫(yī)療費(fèi)用。支付方節(jié)流的核心手段是通過嚴(yán)格控制醫(yī)院，砍掉藥品價(jià)格的虛高成分，這將有助于支付方更有效率地運(yùn)用資金池。自從國(guó)家醫(yī)保局成立以來，通過4+7藥品集中采購(gòu)來擠壓不合理用藥開支，打擊騙保和發(fā)展飛行檢查制度都有助于嚴(yán)格控制醫(yī)院。接下來的DRG試點(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整都將更精細(xì)化的管理醫(yī)療服務(wù)，改變過去粗放的監(jiān)管模式。
第四，從發(fā)展趨勢(shì)來看，通過提高醫(yī)保的保障增加住院和大病覆蓋面不僅是中央也是地方政府未來的發(fā)展方向。此次降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線和將大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例從50%提高到60%是從國(guó)家層面提升保障的實(shí)際舉措。而在過去五年，部分地方政府也開展了基于單個(gè)地區(qū)的醫(yī)保補(bǔ)充措施，青島、深圳作為城市展開了補(bǔ)充醫(yī)保，河南針對(duì)困難人群的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。從籌資角度，人口流入地區(qū)更有實(shí)力通過財(cái)政補(bǔ)貼和進(jìn)一步籌資來建立補(bǔ)充醫(yī)保資金池。從民生角度，未來可能會(huì)有多地建立針對(duì)困難人群的補(bǔ)充醫(yī)保，這將成為經(jīng)濟(jì)收入較低人群的醫(yī)療保障安全網(wǎng)（Safety Net），緩解因病致窮的民生壓力。
從政策發(fā)展的趨勢(shì)來看，在高風(fēng)險(xiǎn)的住院、嚴(yán)重慢性病和大病領(lǐng)域增加補(bǔ)充保障將成為趨勢(shì)。大病醫(yī)保的廣覆蓋將成為必然。但是，大病治療是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過程，按照目前的被動(dòng)理賠模式，無論是醫(yī)保還是商業(yè)保險(xiǎn)公司都沒有辦法防控治療中的風(fēng)險(xiǎn)，也很難就整個(gè)治療方案的合理性進(jìn)行評(píng)估從而進(jìn)行合理有效的支付。對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)管和影響力若加上在醫(yī)保資金緊張，會(huì)讓大病醫(yī)保的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)變得更高。不過，隨著國(guó)家醫(yī)保局逐漸加大對(duì)服務(wù)方的監(jiān)管，支付方逐漸強(qiáng)勢(shì)將改變這一局面，也有利于資金更合理的使用。
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